Vulvodinia

Cos'è la vulvodinia ? storia di una patologia poco conosciuta.

Vulvodinia significa semplicemente dolore della vulva; "dinìa" significa infatti proprio "dolore". Questo etimo è corretto, e al contempo si riferisce a una condizione infiammatoria tipica di specifiche sindromi neuropatiche: l' allodinia.Per vulvodinia si intende una sindrome che coinvolge le terminazioni nervose dei genitali esterni femminili creando dolore e bruciore spontaneo o pro vocato, con grande disagio nella quotidianità (mantenere la posizione seduta, camminare, indossare indumenti aderenti, andare in bicicletta, fare attività fisica, etc.) e nel rapporto di coppia (rapporti sessuali dolorosi), e può essere associata a problemi urinari, intestinali e muscolo-scheletrici. Tale malattia ha, pertanto, un impatto invalidante sulla vita relazionale e sociale della donna e sulla sua capacità riproduttiva, che può essere temporaneamente o permanentemente compromessa in modo parziale o totale. E' una patologia poco conosciuta dallo stesso personale medico-sanitario anche se non si tratta di una malattia rara: una recente revisione della letteratura scientifica fissa la prevalenza della malattia tra il 12 e il 16% della popolazione femminile*. Ma pensate, la prima definizione di vulvodinia è del 1880: "eccessiva sensibilità dei nervi della mucosa di alcune porzioni della vulva.. talora confinata nel vestibolo", la seconda è del 1888 "malattia caratterizzata da supersensibilità della vulva.. non è visibile alcuna manifestazione esterna della malattia..quando le dita toccano le parti iperestesiche la paziente lamenta dolore, qualche volta così forte che piange". Poi nessuna citazione di questa malattia compare nei testi di medicina per più di 50 anni. Nel1975 al Congresso Mondiale della Società Internazionale per lo Studio delle Malattie Vulvovaginali (ISSVD) si descrive per la prima volta la vulvodinia come “sindrome della vulva che brucia”. Oggi la definizione è: "un fastidio vulvare spesso descritto come bruciore, dolore o dispareunia, in assenza di alterazioni obiettive visibili o di specifici disturbi neurologici clinicamente identificabili, della durata di almeno 3 mesi". In realtà essa è a tutti gli effetti una sindrome, da cui anche l'acronimo di SVV, Sindrome VulvoVestibolare. Una sindrome infatti è per definizione una serie di sintomi che si presentano più o meno contemporaneamente, una sintomatologia articolata che si presenta “tutta insieme”: il termine sindrome deriva infatti dal greco συνδροµή (“con-corsa”, “correre insieme").

*(1)Graziottin Alessandra, Murina Filippo, Vulvodinia. Strategie di diagnosi e cura, I edizione, Milano, Springer Verlag Italia, 2011, pp. 1-4.

I sintomi del dolore vulvare

I sintomi sono vari e diversi: dai più lievi, non degni d'attenzione per molte donne, ai più invalidanti. Bruciori (non prurito), sensazione di taglietti "lì", microabrasioni, lieve sensazione di un fastidiuccio al rapporto, punture di spillo, sensazione di scosse elettriche, di coltellate, gonfiore, fino a invalidanti dolori e bruciori che non fanno camminare e rendono qualsiasi attività un dramma. La vulvodinìa è una sindrome con specifiche cause organiche, tutt'ora sono ancora in corso studi, trials indagativi per scoprirne a fondo i meccanismi che la scatenano e la mantengono. E, interessando l'area genitale, piuttosto che una spalla o una gamba, ancora più fastidioso resta affrontare, esporre il problema. Pensate che il ritardo diagnostico medio per la vulvodinia è di ben quattro anni* !

I sintomi possono essere localizzati alla zona esterna dell'introito vaginale ed in questo caso si parla di vestibolodinia oppure possono essere generalizzati a tutta la vulva.

La sindrome viene classificata in relazione a due aspetti fondamentali: la sede e le caratteristiche dei disturbi. Si definisce una forma localizzata dove i sintomi sono presenti in una zona circoscritta della re gione vulvare; nella maggior parte delle pa zienti (80 per cento circa) il vestibolo vagi nale, area d’ingresso alla vagina dove è con centrata la triade fondamentale dei disturbi quali bruciore, dolore e difficoltà nei rap porti sessuali: in questi casi si parla di ve stibolodinia. La vulvodinia localizzata, sep pur raramente, si può ritrovare anche in altre regioni vulvari, come ad esempio la clitoride (clitoridodinia). La malattia può interessare anche gran parte della regione vulvare (vulvodinia generalizzata), perineo e zona anale compresa. Quando i disturbi sono evocati da stimolazione, contatto, sfregamento e penetrazione vaginale, si parla di vulvodinia provocata. Nelle pazienti dove i sintomi sono quasi sempre presenti, indipendentemente dalla stimolazione, si parla di vulvodinia spontanea.

*Graziottin A., 2004a Il ginecologo e la dispareunia In: Leiblum S.R. Rosen R. (Eds), Principi e pratica di terapia sessuale, Edizione italiana aggiornata a cura di Alessandra Graziottin, CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2004, pp. 248- 267

Le cause del fastidio

Agenti patogeni.

1 - Vulvovaginiti da Candida recidivante, anche se la ricerca del micete (=fungo) è negativa o con una carica tale da non giustificare la sintomatologia e senza i segni clinici classici della vaginite micotica, possono scatenare la vulvodinia. Si è ipotizzato che i fastidi siano riconducibili a una iperreattività dell'organismo ad antigeni della Candida, o che questa dia l'input a una particolare reazione immunologica (nei soggetti predisposti, che paiono la maggioranza dei casi, a causa del polimorfismo genico).

N.B: Nella vulvodinia sono da evitare terapie con antimicotici poiché, come nel caso degli antibiotici, queste possono creare squilibri nel delicato ecosistema vaginale e scatenare reazioni allergiche, mentre peggiorano la neuropatia. Vi sono numerosissimi casi – esempio che testimoniano quanto tali terapie siano non solo inutili ma soprattutto deleterie. Sono utili invece le terapie a base di Saccharomyces boulardii e lactoferrina.

2 - Le infezioni batteriche, esattamente come nel caso della candidosi, possono scatenare una reazione di flogosi (=infiammazione) che si automantiene anche quando l'infezione o lo squilibrio dell' ecosistema vaginale sono risolti. 3 – Aggiungiamo tra le cause infettive anche quelle virali, come per es. un' infezione da HPV o da Herpes virus.

Agenti chimici.

1 - L'urina e acida, può essere molto irritante, specie se si è scarsamente idratate. 2 - Saponi soprattutto neutri o basici (la maggioranza in commercio), ma anche l'uso di detergenti intimi (anche se a pH fisiologico), che vanno assolutamente evitati; residui di sapone sulla biancheria intima.

3 - Il cloro delle piscine, il sale del mare.

4 - Sostanze chimiche dei medicinali a uso topico spalmati in loco, anche a seguito di terapie prescritte per il bruciore, quali per es. i cortisonici.

5 - Coloranti dei vestiti.

6 - Moltissimi lubrificanti vaginali.

Agenti ormonali.

1 - Le fluttuazioni ormonali possono influenzare molto la SVV. Pare assodato che gli estrogeni, per la fase premestruale in cui i sintomi possono peggiorare (ma non è detto), siano in grado di iperattivare i mastociti, i quali liberano le sostanze proinfiammatorie, contenute nelle loro vescicole, in maggior quantità. In tal caso si parla di "vulvite ciclica".

Agenti microtraumatici.

1 - Laserterapia o DTC: se queste metodiche arrivano a danneggiare il derma, possono causare un danno alle terminazioni nervose responsabili della trasmissione degli impulsi dolorosi.

2 - Un banale rapporto sessuale in assenza di lubrificazione e/o con l'elevatore dell'ano contratto.

3 - Pantaloni con cavallo troppo stretto, che provochino uno sfregamento dei tessuti già infiammati. 4 - Alcune attività sportive, quali bici/cyclette/spinning, equitazione, etc.

Agenti legati al partner.

1 - Trasmissione di infezioni anche senza scambio di sperma.

2 - "Intolleranza allo sperma" per azione irritante di eventuali sostanze infiammatorie veicolate.

3 - Dimensioni del pene.

Nel 2003 l' International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) ha diviso e classificato le potenziali causa di dolore vulvare in quattro potenziali categorie. Tutte queste patologie entrano in diagnosi differenziale con la vulvodinia e vanno escluse prima di approcciare ad una eventuale terapia.

Infezioni
Dermatosi
Neoplasie
Lesioni neurologiche

- Infezioni: la Candida albicans è la principale infezione caratterizzata anche da prurito con eritema e leucorrea a carattere granuloso; nell'Herpes genitale, dominano lesioni ulcerative multiple con alone eritematoso. Tuttavia numerosi agenti infettivi possono essere alla base del dolore, pertanto andrà opportunamente effettuato uno screening infettivologico.

- Dermatosi: tra queste lesioni infiammatorie a base immunologica, spiccano per frequenza il Lichen sclerosus ed il Lichen planus erosivo. Nel Lichen sclerosus dominano le aree bianche vulvari ed il prurito; non infrequenti sono il bruciore e la dispareunia conseguenti ad ulcerazioni o stenosi dell'introito vaginale. Il Lichen planus erosivo si manifesta con lesioni erosivo-ulcerative a prevalente sede vestibolare,demarcate da lievi aree bianche; la malattia provoca bruciore e dispareunia spesso molto intensa.

- Neoplasie: lesioni preneoplastiche (VIN) o neoplasie maligne quali il carcinoma squamocellulare, possono presentarsi con lesioni ulcerative o vegetanti causa di bruciore e dolore vulvare.

- Lesioni Neurologiche: formazioni cistiche in corrispondeza dell' emergenza delle radici nervose del nervo pudendo (Cisti di Tarlov), come pure intrappolamenti post-traumatici dello stesso nervo in fossa ischiorettale (Sindrome del canale di Alcok),possono dare dolore o bruciore vulvare a sede mal identificabile, e spesso legati alla postura. Queste condizioni che mimano una vulvodinia generalizzata sono poco frequenti.

La vulvodinia non è causata da un’infezione o da una lesione acuta ma da un dolore neurologico; La nevralgia del pudendo, ileoinguinale o genito femorale sono spesso la causa del dolore vulvare che non ha altre cause rilevabili.

Alla base del ciclo vizioso? Alla base del ciclo vizioso che mantiene la vulvodinìa vi sarebbe una diminuzione della soglia di attivazione dei nocicettori, speciali neuroni con terminali “liberi” presenti nel tessuto connettivo di questo distretto. In presenza di microtraumi o di fenomeni infiammatori anche lievi, alcuni mediatori chimici tissutali (i.e. sostanze algostimolanti come: istamina, leucotrieni, prostaglandine, bradichinina, serotonina, etc.) possono attivare il sistema nocicettivo, liberando la cosiddetta sostanza P (P= iniziale del vocabolo inglese pain, "dolore"), noto neurotrasmettitore del dolore. Tale sostanza libera altra istamina, a sua volta algostimolante e responsabile delle forme di vulvodinìa associate a secrezione. Questo sofisticato meccanismo di regolazione del dolore è fisiologico e si verifica in tutti gli individui. Nelle pazienti affette da vulvodinìa la soglia di attivazione del sistema nocicettivo sarebbe invece più bassa, con percezione del dolore anche in presenza di stimoli minimi (allodinìa). L'esatto meccanismo con cui ciò si verifica non è ancora completamente noto, ma diversi studi di neurofisiologia stanno chiarendo le basi biologiche di tale fenomeno. Tutto questo complesso quadro può innescare una nevrite, una neuropatia (=sofferenza delle fibre nervose), cioè un'infiammazione delle piccole fibre nervose che innervano l'area genitale.

La diagnosi

Il test che si effettua per la diagnosi è lo Swab Test, che consiste nel toccare con la punta di un cotton fioc (inglese swab) specifici punti della vulva, azione che in caso di vulvodinia provoca una netta sensazione algica (=dolorosa) e/o di bruciore sproporzionata.

La terapia

E' multidisciplinare.

Approccio farmacologico.

Non è ancora noto cosa causi la vulvodinia per cui non c’è un trattamento mirato e standardizzato per tutte le pazienti che ne soffrono.
Diversi studi scientifici hanno dimostrato come il trattamento della sintomatologia tipica della vulvodinia possa portare a una sua risoluzione specie se inserito in un percorso multifattoriale in cui l’approccio farmacologico è accostato a altre metodiche, a seconda della differente sintomatologia riportata dalla paziente.
I farmaci spesso accostati alla cura della vulvodinia sono quelli che agiscono sui mediatori del dolore e sono i tipici farmaci utilizzati per le patologie neuropatiche.
La maggior parte di questi farmaci appartengono alla classe degli antidepressivi e spesso le donne sono confuse e spaventate dal doverli utilizzare per un disturbo che hanno faticato a far riconoscere come “non mentale“.
Il fatto di utilizzare antidepressivi non rende il disturbo “psicosomatico” o di competenza dello psichiatra.

Si usano gli stessi farmaci perché a coincidere è il bersaglio: bisogna agire sul sistema nervoso perché è lì che avviene la disfunzione, sia nei disturbi neuropatici che in quelli psichiatrici, seppur si tratti di una disfunzione con delle cause differenti negli uni e negli altri casi.

La posologia dei farmaci è ben distinta a seconda della causa da trattare e quella per il dolore neuropatico è una posologia minima: ovvero la dose di farmaco per la cura del dolore neuropatico è molto minore rispetto alle dosi prescritte per curare altre cause.

I farmaci utilizzati sono:

Mediatori del dolore:

– Antidepressivi triciclici
– Inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina
– Anticonvulsivanti
– Oppioidi

Creme ormonali da applicare localmente (ad esempio, contenenti estrogeni, testosterone);Anestetici locali;

Creme ad applicazione locale (ad esempio, anticonvulsivanti, antidepressivi);

Integratori a base di:

– Palmitoiletanolamide, una sostanza naturale ad azione antinfiammatoria
– Acido alfa-Lipoico
– Vitamina E, Vitamina D e Magnesio